Анестезиолог о деле Кубаревой: В госклинике такого шума не было бы

Владимир работает врачом-анестезиологом-реаниматологом более 20 лет, последние 10 лет — в Городской больнице скорой медицинской помощи. Он один из немногих медиков, который открыто высказался в блоге о деле "Экомедсервиса". Беседуем с ним не только о смерти Юлии Кубаревой, но и о проблемах белорусских врачей в целом.

“Остановка сердца, в карте ничего не записали, а пациент выжил. Повезло ему”

Одна из возможных причин смерти Юлии Кубаревой — неисправность оборудования. В частности – аппарата искусственной вентиляции легких. Вы также упоминаете в своем блоге о недостатках белорусских аппаратов. Как часто в своей практике вам приходилось сталкиваться с подобными проблемами?

Есть две разные темы одной и той же отечественной фирмы: наркозно-дыхательные аппараты и реанимационные дыхательные аппараты. Про реанимационные я даже разговаривать не хочу. А в целом, впечатление одно: аппараты "сырые". Проблема в том, что когда нам их нам поставили, вопросы к разработчикам появились сразу после начала эксплуатации. У нас очень мыслящий, креативный и ответственный коллектив. Но эти вопросы оказалось некому задавать! Инженеры-наладчики, которые приехали сдавать аппараты, ничего и слушать не хотели. Нам аппараты "впарили" — и все. Как может стать хорошим "сырой" аппарат, если не слушать его пользователей? Где "доводка"?

Сейчас, слава Богу, у нас нет в наших операционных отечественных аппаратов ИВЛ. Главный недостаток: он морально устарел. Анестезиолог из "Экомедсервиса" пояснял, что раньше работал на Draeger Primus. Я на нем работаю последние лет 7. Так вот, этот аппарат тестируется сам, пишет, где что не так, а при отказе пишет причину. В нашей трагедии врач видит надпись "техническая ошибка" — а что, где, отчего? По чем судить? Кого спасать? Пациента! Или перетестировать аппарат? Или проверять шланги (отсоединение)? Или это подача кислорода и некий "слесарь", которого никто не знает и никто не видел? Куда направить свой мозг? О чем врач должен думать? На принятие решения тоже нужно время. А его нет ни у врача, ни у пациента!

У меня был другой случай: спустя час анестезии белорусский аппарат "запищал" и выдал "техническую ошибку". Что случилось, догадайся сам! Врач-анестезиолог (с опытом 20 лет) принял одно решение. Но слава Богу, к нему в операционную случайно зашли я с коллегой (тогда на двоих — 25 лет стажа), которые решили пойти другим путем. Мы были правы. Аппарат нам не помог, почему он сигналил, даже некогда было разбираться. Операцию заканчивали на дыхательном мешке (на всякий случай), тоже (как и в "Экомедсервисе") была остановка сердечной деятельности. Тоже ничего не записали в карте (в Беларуси и на всем постсоветском пространстве не принято писать "на себя"). А пациент выжил. Повезло ему.

В своем блоге вы пишете, что в Беларуси не хватает врачей-анестезиологов (упоминаете эпизод, когда вас отправили на работу в провинцию). Почему, на ваш взгляд, сложилась такая ситуация?

Врачей вообще не хватает, не только анестезиологов, а всех врачей любых специальностей, имеющих отношение к лечению пациентов. Не хватает по нарастающей. В начале моей медицинской карьеры в Беларуси было три медвуза (из них один работал в интересах всего СССР), сейчас их четыре. Со мной на курсе лечебного факультета училось человек 200. Сейчас набор в мой ВУЗ — 600 человек! Но ведь это — экстенсивный путь. Это как носить воду в решете. Несмотря на обильные выпуски, несмотря на обязательное распределение — дефицит врачей (и не только врачей, но и медсестер) не убывает. Люди уходят из профессии, потому что соотношение затрат (интеллектуальных, душевных) и дохода — неприемлемо. Непьющие сантехники, экскаваторщики, каменщики зарабатывают больше (особенно с учетом почасовой оплаты).

Так, врачи отходят в сторону от медицины (например, нарасхват профессия медицинских представителей фармацевтических фирм). На переднем крае врачевания (в поликлинике на приеме, на станциях и в стационарах "скорой помощи") — дефицит. Как на войне — дефицит в окопах при раздутых штабах.

При том что наша современная организация работы врача сама по себе "раздувает" штаты. В поликлинике, навскидку, до 30 % работы "лишней". Общеизвестно: врач-терапевт направляет "посмотреть" к неврологу, педиатр — к ЛОР-врачу, даже когда это совсем не нужно, но так "принято" и так требует Администрация, "на всякий случай". А процент неоправданных вызовов на станциях "скорой помощи"? А врачи, решающие социальные вопросы алкоголиков и бомжей в условиях стационара?..

Еще вопрос: сколько именно врачебной деятельности в работе врача-лекаря? В развитых странах платят врачу хорошие зарплаты, и поэтому врач там занимается врачеванием, а не беготней по кабинетам, заполнением обильных форм отчетности и так далее… Его время дорого. Мое время — дешево. Мне даже проще самому сбегать в рентген-кабинет, чем послать санитарку. Думается, без изменения подхода к функции врача в Беларуси врачебный дефицит не уменьшится. Не с чего!

Что касается анестезиологов — их не хватает во всем мире. На них растет спрос. Уходят в прошлое операции под местной анестезией (раньше под местной анестезией выполняли аппендэктомию, грыжесечение), сложные исследования без анестезии (типа колоноскопии). Расширение поля деятельности анестезиологов — мировой тренд. Сейчас им вменили в обязанность (к сожалению, не у нас) лечение хронической боли.

Юлия Кубарева умерла после пластической операции на носу.

Страны мира решают эту проблему по-разному. США, как пылесос, вытягивают специалистов из Европы (особенно Великобритании — нет языкового барьера), потому что в США — самые высокие зарплаты этих специалистов. Специалисты из Германии и Швеции едут в Великобританию, из Польши и Прибалтики — в Германию, наши коллеги-белорусы — в Польшу и Литву… А также в Россию или в совсем экзотические страны (Анголу, Саудовскую Аравию). Вот и у меня уже длинный перечень покинувших Беларусь. Кстати, из 13 интернов-анестезиологов, подготовленных у нас в больнице в течение 10 лет, один трагически умер, трое в России, один в Израиле (это мы для них готовили специалистов за бюджетные деньги), и только восемь — в Беларуси. Часть из них готовятся уехать.

Зачем едут? Деньги, уважение… Часто бегут от душной административной атмосферы, где врача заставляют быть "клерком от медицины".

Есть чисто отечественные особенности. На моей памяти в начале 1990-х годов открывались отделения реанимации во всех центральных районных больницах. Стандарт — 6 коек. А это при круглосуточном посте — 4,5 ставки. То есть там где в районе была 1 ставка анестезиолога, потребовалось 4,5 (кое-где + 1 — освобожденный заведующий отделением). Дело было прогрессивным, времена — другие. Но теперь…

Есть районы с небольшим количеством населения, но с полноценной реанимацией. Работы немного, постоянного потока нуждающихся в интенсивной терапии пациентов нет. Койки, конечно, "занять" можно (так и делают), но это — просто распыление сил и средств. Высокотехнологичной аппаратуры нет. Опыта лечения сложных ситуаций мало. Думаю, без смены организационной структуры отделений интенсивной терапии и реанимации, создания крупных межрайонных центров мы и дальше обречены на хронический дефицит кадров. А это — вопросы межрайонного финансирования, и многое другое. Это — целая революция в организации белорусского здравоохранения. А революций у нас не любят.

Кстати, именно в районах молодые врачи задерживаются плохо. Нет перспектив роста. Духовная деградация, в том числе профессиональная: современная аппаратура «не светит», сложные интересные операции — тоже. Кроме того, нет перспективных женихов (сейчас все больше и больше анестезиологи-реаниматологи — женщины)

Если бы это произошло в государственной клинике — все бы молчали

На ваш взгляд, насколько соответствует действительности утверждение, что к государственным клиникам, больницам в Беларуси подход более лояльный, чем к частным? Во время беседы с юристами мне доводилось слышать, что если бы подобное случившемуся с Юлией Кубаревой произошло в государственной клинике, дело вряд ли бы дошло до суда.

Тут двух мнений быть не может: будь это в государственной клинике, такого разбора и резонанса не было бы. Даже за примерами ходить далеко не нужно, уже все озвучено. И собственный опыт есть на этот счет.

Суд по делу "Экомедсервиса". Прокурор просит для анестезиолога 5 лет лишения свободы.

Вопрос о солидарности врачей. Часто можно услышать мнение, что врачи "покрывают" ошибки своих коллег, замалчивают их. Насколько это соответствует действительности?

Солидарность врачей, конечно же, есть. Есть корпоративная этика. И это положительное явление. На ошибках учатся. У каждого врача — свое кладбище, и это не метафора. Тем более у реаниматолога. Просто хороший врач не делает одну и ту же ошибку в одинаковых ситуациях, он ее помнит всю жизнь. А если сразу казнить?!

Великий хирург ХХ века С. С. Юдин описывает в своей книге свою ошибку, стоящую жизни молодой пациентке. А если бы его тогда «распяли»? Не было бы великого хирурга-новатора!

Если всех казнить (всех, без преувеличения) — кто работать будет? Зачем тогда учили? Сколько средств вложено? Вы знаете, американская анестезиология (передовая в мире) сформулировала эту проблему так: переход от культуры наказания к культуре возмещения ущерба. Не знаю, понравится ли это кому-нибудь в нашу Эпоху Просвещенного Средневековья, но это — перспектива.

Кому станет лучше, если анестезиолога из "Экомедсервиса" посадят? Кем он выйдет? В чем интерес не родителей (здесь горе и ужас, все понятно), а общества? Оттого и не судят в современном обществе "око за око, зуб за зуб", а находят цивилизованное решение.

Известны ли вам случаи, когда ваших коллег каким-либо образом наказывали за допущенные ошибки? Как это происходило?

Наказывали. Всегда за ошибкой следует внутреннее расследование (до прокураторы, а нередко без нее) и наказание. Во-первых и в главных, моральное: врач ошибся и виноват. И ему об этом говорят его коллеги.

На заре моей карьеры мы похоронили женщину лет 40. Мало кто понял, что произошло, но на пути к смерти один врач принял ошибочное решение, которое поставило в дальнейшем всех нас в критическое положение. А мы не справились. На разборе нас повозили носом по столу, тот врач больше у нас не работал (не знаю, может, и вообще ушел из медицины). Мне дали выговор и лишили премии. Было очень стыдно. Такие ошибки больше не повторялись.

Повторюсь: на ошибках учатся. Вот от тех, кто не учится, следует избавляться. Хотя в последнее время я просто рад, что мой коллега, даже не хватающий звезд с неба, вышел на дежурство и сменил меня "в окопе". Мне уже не до его профессиональных качеств.

В районной больнице — еще хуже: работает врач (неважно, какой) — и слава Богу, не нужно туда ездить и прикрывать его отсутствие.

Ни для кого не секрет, что у белорусских врачей, особенно работающих не в столице, невысокие зарплаты. На ваш взгляд, насколько этот факт влияет на их профессионализм? Уменьшится ли количество врачебных ошибок, если зарплаты в белорусской медицине значительно вырастут?

Низкие зарплаты очень влияют на профессионализм. Вы даже не представляете, насколько. За такие зарплаты люди перестают уважать себя, как профессионалов. Перестают читать. Перестают покупать медицинскую литературу. В целом, перестают интересоваться профессией — ее заменяют рыбалка, дача и так далее. Кстати, что административное давление и превращение врача в "медицинского клерка" тоже тяжело переживается профессионалом.

Просто так и напрямую с ростом зарплаты количество ошибок сразу не уменьшится. Во-первых, длительный провал одним скачком не преодолеешь. Во-вторых, никто не собирается повышать зарплату до уровня самооценки — то есть не на 10 %, не на 25%, а в 2–3 раза! Только в этом случае мы сравняемся с некоторыми своими соседями и начнем ощущать себя врачами — уважаемыми специалистами, которые не зря потратили 7 лет. И начнем думать — чему, вообще-то, нас учили 7 лет.

Дополнительная тема: нужен медицинский менеджмент. Его сейчас нет. Администрация выполняет функцию "держать и не пущать". Профессиональные вопросы не обсуждаются в принципе (у меня в больнице последние несколько лет не проводят даже врачебные конференции по умершим больным — а 10 лет назад это была основная учеба молодых). На пятиминутках, кроме подписки на газеты, другие темы не обсуждаются.

Смерть Юлии Кубаревой — рядовой случай, преданный огласке

Что вообще необходимо сделать, чтобы исключить повторение случившегося с Юлией Кубаревой? Возможно ли это?

Случай с Юлей — это преданный гласности рядовой случай в "совковой" медицине. Вот так, не больше и не меньше. Пренебрежение к технологической дисциплине. Плюс размытая ответственность: кто тестирует аппарат, кто его готовит к работе, где сервис, откуда берутся «слесари—кислородчики» в таком деле и за что они отвечают? Вспомните трагедию в Гомеле в 2005 году — какова роль "слесаря в медицине"? В случае "Экомедсервиса": он просто (своим появлением накануне) заставил врача в цейтноте пойти неправильным путем и принять неправильное решение!..

А за что отвечают организаторы нашего, так сказать, здравоохранения? Что именно они организовывают? И это не только владельцы и главврач "Экомедсерсвиса", а тот набор документов, который наш Минздрав считает обязательным для лицензирования что частного центра, что государственной больницы. Важное допущение: часть инструкций написано именно по случаю в частном центре, но их не было до него. Эта тема не звучит в суде, но обсуждается на форумах и в газетах.

Исключить подобные случаи нельзя. Анестезиологические смерти есть во всем мире и в самых расчудесных клиниках. Их частоту можно и нужно снизить. Но мы не знаем, что мы собираемся снижать. Потому что статистика — продажная девка социализма. А мы до сих пор строим социализм в отдельно взятой отрасли. Значит, Минздрав знать ничего не хочет, что творится в медицине. Потому у нас статистика не заявительная, а директивная. Соответствует "спущенным" сверху цифрам. В том числе и по этому вопросу — "анестезиологическая смертность".

Что становится причиной врачебных ошибок? Недостатки образования, загруженность врачей, некачественное оборудование, политика администрации медцентров, недостатки в законодательстве?

Люди в медцентрах работают наши, "советские", с их пренебрежением к технологической дисциплине. Им не хватает именно технологической дисциплины, которая перевесит недостатки образования, недостатки аппаратуры и даже политику медцентров.

Например, у нас "не принято" всем наклеивать ЭКГ-монитор во время банальной операции (хотя бы аппендэктомии). Вот и анестезиолог из "Экомедсервиса" тоже не наклеил ЭКГ-монитор молодой девушке на рядовой операции. А если всем наклеивать — разве хватит расходных материалов? Они стоят копейки (по сравнению с жизнью), но их требуется очень много. Всем. Потому что никто не знает, у кого что случится.

Мы привыкли к бедности. Привыкли, что этих наклеек для ЭКГ-монитора часто не бывает. Даже когда они есть — мы привыкли, что их нет. И операции из-за их отсутствия никто никогда не отменял. Короче, "совок".

Мы — "советские" врачи. Нас и в мир-то пускают после переучивания. У нас не может быть технологической дисциплины "в крови" (особенно у моего поколения), потому что не было никаких технологий. Кто как научился сам (например, меня оставили в районе одного сразу после окончания института и года постдипломного образования, а что я там "творил"…), или чистая учеба "с рук" где-то у кого-то по случаю. Это сейчас — литература, интернет. А в пору моего становления как врача — 2–4 книги, учителя — "старые опытные камикадзе". Все!

Мы не просто учились, но и множили ошибки старших товарищей, которые только сейчас пытаемся с помощью зарубежных коллег преодолеть и впрыгнуть на подножку уходящего поезда современной медицины.

Минздрав вымучил десять лет назад "Временные протоколы лечения больных в реанимации", но они… как бы это помягче сказать — не совсем для нашей страны. Часть разделов тупо переведены из американских протоколов — без адаптации и даже без перевода названия лекарств, которых у нас никогда не было и не будет. Такое вот качество "технологии", которую врач как бы призван соблюдать. "Совок". Халтура.

Я вижу только отдельные попытки что-то изменить. Которые плохо доходят "донизу" — до практикующих врачей. При том что регламентация плохо подкрепляется финансами: лекарственным и инструментальным обеспечением даже тех протоколов, которые "спущены сверху" и требуют неукоснительного выполнения.

Дело "Экомедсервиса" вызвало волну критики в адрес врачей в целом. На ваш взгляд, каким образом можно изменить эту ситуацию. Нужно ли это делать?

Менять нужно всю систему, без преувеличения. А этого никто делать не будет. Дело "Экомедсервиса" — просто выпускание пара. Принципиальные вопросы вряд ли будут обсуждаться.

Но делать нужно. Краник "европейских стандартов безопасности" открыт. Спрашивать с нас будут. Хочется соответствовать хотя бы для того, чтобы не сидеть на скамье. Такой вот "кнут/пряник".