Анестэзіёлаг пра справу Кубаравай: У дзяржклініцы такога шуму не было б

Уладзімір працуе ўрачом-анестэзіёлагам-рэаніматолагам больш за 20 гадоў, апошнія 10 гадоў — у Гарадской бальніцы хуткай медыцынскай дапамогі. Ён адзін з нешматлікіх медыкаў, які адкрыта выказаўся ў блогу пра справу “Экамедсэрвіса”. Гутарым з ім не толькі пра смерць Юліі Кубаравай, але і пра праблемы беларускіх дактароў наогул.

“Спыненне сэрца, у картцы нічога не запісалі, а пацыент выжыў. Пашанцавала яму”

Еўрарадыё: Адна з магчымых прычынаў смерці Юліі Кубаравай — няспраўнасць абсталявання. У прыватнасці, апарата штучнай вентыляцыі лёгкіх. Вы таксама ўзгадваеце ў сваім блогу пра недахопы беларускіх апаратаў. Як часта ў сваёй практыцы вам даводзілася сутыкацца з падобным праблемамі?

Уладзімір: Ёсць дзве розныя тэмы адной і той жа айчыннай фірмы: наркозна-дыхальныя апараты і рэанімацыйныя дыхальныя апараты. Пра рэанімацыйныя я нават размаўляць не хачу. А наогул, уражанне адно: апараты “сырыя”. Праблема ў тым, што калі нам іх паставілі, пытанні да распрацоўшчыкаў узніклі адразу пасля пачатку эксплуатацыі. У нас вельмі думаючы, крэатыўны і адказны калектыў. Але гэтыя пытанні, апынулася, няма каму задаваць! Інжынеры-наладчыкі, якія прыехалі здаваць апараты, нічога і слухаць не жадалі. Нам апараты “ўпарылі” — і ўсё. Як можа зрабіцца добрым “сыры” апарат, калі не слухаць яго карыстальнікаў? Дзе “даводка”?

Цяпер, дзякуй Богу, у нас няма ў нашых аперацыйных айчынных апаратаў ІВЛ. Галоўны недахоп: ён маральна састарэў. Анестэзіёлаг з “Экамедсэрвіса” тлумачыў, што раней працаваў на Draeger Primus. Я на ім працую апошнія гадоў сем. Дык вось, гэты апарат тэстуецца сам, піша, дзе што не так, а пры адмове піша прычыну. У нашай трагедыі ўрач бачыць надпіс “тэхнічная памылка” — а што, дзе, чаму? Па чым меркаваць? Каго ратаваць? Пацыента! Ці ператэставаць апарат? Ці правяраць шлангі (адлучэнне)? Ці гэта падача кіслароду і нейкі “слесар”, якога ніхто не ведае і ніхто не бачыў? Куды накіраваць свае мазгі? Пра што доктар мусіць думаць? На прыняцце рашэння таксама патрэбны час. А яго няма ні ў доктара, ні ў пацыента!

У мяне быў іншы выпадак: пасля гадзіны анестэзіі беларускі апарат “запішчаў” і выдаў “тэхнічную памылку”. Што здарылася, здагадайся сам! Урач-анестэзіёлаг (з досведам 20 гадоў) прыняў адно рашэнне. Але, дзякуй Богу, да яго ў аперацыйную выпадкова зайшлі я з калегай (тады на дваіх — 25 гадоў стажу), якія вырашылі пайсці іншым шляхам. Мы мелі рацыю. Апарат нам не дапамог, чаму ён сігналіў, нават няма калі было разбірацца. Аперацыю заканчвалі на дыхальным мяшку (на ўсялякі выпадак), таксама, як і ў “Экамедсэрвісе”, было спыненне сардэчнай дзейнасці. Таксама нічога не запісалі ў картцы (у Беларусі і на ўсёй постсавецкай прасторы не прынята пісаць “на сябе”). А пацыент выжыў. Пашанцавала яму.

Еўрарадыё: У сваім блогу вы пішаце, што ў Беларусі не хапае ўрачоў-анестэзіёлагаў, узгадваеце эпізод, калі вас адправілі на працу ў правінцыю. Чаму, на вашу думку, склалася такая сітуацыя?

Уладзімір: Дактароў наогул не хапае, не толькі анестэзіёлагаў, а ўсіх урачоў любых спецыяльнасцяў, якія маюць дачыненне да лячэння пацыентаў. Не хапае па нарастаючай. На пачатку маёй медыцынскай кар’еры ў Беларусі былі тры медыцынскія ВНУ (з іх адна працавала ў інтарэсах усяго СССР), зараз іх чатыры. Са мной на курсе лячэбнага факультэта навучаліся чалавек 200. Цяпер набор у маю ВНУ — 600 чалавек! Але ж гэта — экстэнсіўны шлях. Гэта як насіць ваду ў рэшаце. Нягледзячы на вялікія выпускі, нягледзячы на абавязковае размеркаванне —дэфіцыт дактароў ( і не толькі дактароў, але і медсёстраў) не змяншаецца. Людзі сыходзяць з прафесіі, таму што суадносіны выдаткаў (інтэлектуальных, душэўных) і прыбытку — непрымальныя. Непітушчыя сантэхнікі, экскаватаршчыкі, муляры зарабляюць больш, асабліва з улікам пагадзіннай аплаты.

Гэтак урач адыходзяць у бок ад медыцыны: напрыклад, нарасхват прафесія медыцынскіх прадстаўнікоў фармацэўтычных фірм. На пярэднім краі ўрачавання (у паліклініцы на прыёме, на станцыях і ў стацыянарах “хуткай дапамогі”) — дэфіцыт. Як на вайне — дэфіцыт у акопах пры раздзьмутых штабах.

Пры тым што наша сучасная арганізацыя работы ўрача сама па сабе “раздзімае” штаты. У паліклініцы, наўскідку, да 30% работы “лішняй”. Агульнавядома: урач-тэрапеўт накіроўвае “паглядзець” да неўролага, педыятр — да ЛОР-урача, нават калі гэта зусім не трэба, але так “прынята” і так патрабуе адміністрацыя, “на ўсялякі выпадак”. А працэнт неапраўданых выклікаў на станцыях “хуткай дапамогі”? А ўрачы, якія самі вырашаюць сацыяльныя пытанні алкаголікаў і бамжоў ва ўмовах стацыянару?..

Яшчэ пытанне: колькі менавіта ўрачэбнай дзейнасці ў працы ўрача-лекара? У развітых краінах плацяць доктару добрыя заробкі, і таму ён там займаецца ўрачаваннем, а не беганінай па кабінетах, запаўненнем вялікіх форм справаздачнасці і гэта далей… Яго час дарагі. Мой час — танны. Мне нават прасцей самому збегаць у рэнтген-кабінет, чым паслаць санітарку. Думаецца, без змены падыходу да функцыі ўрача ў Беларусі ўрачэбны дэфіцыт не зменшыцца. Няма з чаго!

Што тычыцца анестэзіёлагаў — іх не хапае ва ўсім свеце. На іх расце попыт. Сыходзяць у мінулае аперацыі пад мясцовай анестэзіяй (раней пад мясцовай анестэзіяй выконвалі апендэктамію, грыжасячэнне), складаныя даследаванні без анестэзіі (кшталту каланаскапіі). Пашырэнне поля дзейнасці анестэзіёлагаў — сусветны трэнд. Цяпер ім паставілі ў абавязак (на жаль, не ў нас) лячэнне хранічнага болю.

Юлія Кубарава памерла пасля пластычнай аперацыі на носе.

Краіны свету вырашаюць гэтую праблему па-рознаму. ЗША, як пыласос, выцягваюць спецыялістаў з Еўропы (асабліва Вялікабрытаніі — няма моўнага бар'еру), таму што ў ЗША — самыя высокія заробкі гэтых спецыялістаў. Спецыялісты з Германіі і Швецыі едуць у Вялікабрытанію, з Польшчы і Прыбалтыкі — у Германію, нашы калегі-беларусы — у Польшчу і Літву... А таксама ў Расію ці ў зусім экзатычныя краіны (Анголу, Саудаўскую Аравію). Вось і ў мяне ўжо доўгі пералік тых, хто пакінуў Беларусь. Дарэчы, з 13 інтэрнаў-анестэзіёлагаў, падрыхтаваных у нас у бальніцы на працягу 10 гадоў, адзін трагічна памёр, трое ў Расіі, адзін у Ізраілі (гэта мы для іх рыхтавалі спецыялістаў за бюджэтныя грошы), і толькі восем — у Беларусі. Частка з іх рыхтуюцца з'ехаць.

Навошта едуць? Грошы, павага... Часта ўцякаюць ад душнай адміністрацыйнай атмасферы, дзе доктара прымушаюць быць “клеркам ад медыцыны”.

Ёсць чыста айчынныя асаблівасці. На маёй памяці ў пачатку 1990-х гадоў адкрываліся аддзяленні рэанімацыі ва ўсіх цэнтральных раённых бальніцах. Стандарт — 6 ложкаў. А гэта пры кругласутачным пасце — 4,5 стаўкі. То бок там, дзе ў раёне была адна стаўка анестэзіёлага, спатрэбілася 4,5 ( дзе-нідзе + 1 — вызвалены загадчык аддзялення). Справа была прагрэсіўнай, часы — іншыя. Але цяпер...

Ёсць раёны з невялікай колькасцю насельніцтва, але з паўнавартаснай рэанімацыяй. Работы няшмат, пастаяннай плыні пацыентаў, якія маюць патрэбу ў інтэнсіўнай тэрапіі, няма. Койкі, вядома, “заняць” можна (так і робяць), але гэта — проста распыленне сіл і сродкаў. Высокатэхналагічнай апаратуры няма. Вопыту лячэння складаных сітуацый мала. Думаю, без змены арганізацыйнай структуры аддзяленняў інтэнсіўнай тэрапіі і рэанімацыі, стварэння буйных міжраённых цэнтраў мы і далей асуджаныя на хранічны дэфіцыт кадраў. А гэта — пытанні міжраённага фінансавання, і многае іншае. Гэта — цэлая рэвалюцыя ў арганізацыі беларускай аховы здароўя. А рэвалюцый у нас не любяць.

Дарэчы, менавіта ў раёнах маладыя лекары затрымліваюцца дрэнна. Няма перспектыў росту. Духоўная дэградацыя, у тым ліку прафесійная: сучасная апаратура “не свеціць”, складаныя цікавыя аперацыі — таксама. Акрамя таго, няма перспектыўных жаніхоў (цяпер усё больш і больш анестэзіёлагі-рэаніматолагі — жанчыны).

Калі б гэта адбылося ў дзяржаўнай клініцы — усе б маўчалі

Еўрарадыё: На ваш погляд, наколькі адпавядае рэчаіснасці сцвярджэнне, што да дзяржаўных клінік, бальніц у Беларусі падыход больш лаяльны, чым да прыватных? Падчас размовы з юрыстамі мне даводзілася чуць, што калі б падобнае да таго, што здарылася з Юліяй Кубаравай, адбылося ў дзяржаўнай клініцы, справа наўрад ці дайшла б да суда.

Уладзімір: Тут двух меркаванняў быць не можа: калі б гэта было ў дзяржаўнай клініцы, такога разбору і рэзанансу не было б. Нават па прыклады хадзіць далёка не трэба, ужо ўсё агучана. І ўласны вопыт ёсць на гэты конт.

Суд па справе "Экамедсэрвіса". Пракурор просіць для анестзіёлага 5 гадоў пазбаўлення волі.

Еўрарадыё: Пытанне аб салідарнасці дактароў. Часта можна пачуць меркаванне, што лекары “пакрываюць” памылкі сваіх калег, замоўчваюць іх. Наколькі гэта адпавядае рэчаіснасці?

Уладзімір: Салідарнасць лекараў, вядома ж, ёсць. Ёсць карпаратыўная этыка. І гэта станоўчая з'ява. На памылках вучацца. У кожнага лекара — свае могілкі, і гэта не метафара. Тым больш у рэаніматолага. Проста добры лекар не робіць адну і тую ж памылку ў аднолькавых сітуацыях, ён яе памятае ўсё жыццё. А калі адразу пакараць смерцю?!

Вялікі хірург ХХ стагоддзя С. С. Юдзін апісвае ў сваёй кнізе сваю памылку, якая каштуе жыцця маладой пацыентцы. А калі б яго тады "ўкрыжавалі “? Не было б вялікага хірурга-наватара!

Калі ўсіх пакараць смерцю (усіх, без перабольшання) — хто працаваць будзе ? Навошта тады вучылі? Колькі сродкаў укладзена? Вы ведаеце, амерыканская анестэзіялогія (перадавая ў свеце) сфармулявала гэтую праблему так: пераход ад культуры пакарання да культуры кампенсацыі шкоды. Не ведаю, ці спадабаецца гэта каму-небудзь у нашу эпоху Асветнага Сярэднявечча, але гэта — перспектыва.

Каму стане лепш, калі анестэзіёлага з “Экамедсэрвіса” пасадзяць? Кім ён выйдзе? У чым інтарэс не бацькоў (тут гора і жах, усё зразумела), а грамадства? Таму і не судзяць у сучасным грамадстве "вока за вока, зуб за зуб”, а знаходзяць цывілізаванае рашэнне.

Еўрарадыё: Ці вядомыя вам выпадкі, калі вашых калег нейкім чынам каралі за зробленыя памылкі? Як гэта адбывалася?

Уладзімір: Каралі. Заўсёды за памылкай ідзе ўнутранае расследаванне (да пракуратары, а нярэдка без яе) і пакаранне. Па-першае і галоўнае, маральнае: доктар памыліўся і вінаваты. І яму пра гэта кажуць яго калегі.

На пачатку маёй кар'еры мы пахавалі жанчыну гадоў 40. Мала хто зразумеў, што адбылося, але на шляху да смерці адзін лекар прыняў памылковае рашэнне, якое паставіла ў далейшым усіх нас у крытычнае становішча. А мы не справіліся. На разборы нас павазілі носам па стале, той лекар больш у нас не працаваў (не ведаю, можа, і наогул сышоў з медыцыны). Мне далі вымову і пазбавілі прэміі. Было вельмі сорамна. Такія памылкі больш не паўтараліся.

Паўтаруся: на памылках вучацца. Вось ад тых, хто не вучыцца, варта пазбаўляцца. Хоць апошнім часам я проста рады, што мой калега, які нават не хапае зорак з неба, выйшаў на дзяжурства і змяніў мяне “ў акопе”. Мне ўжо не да яго прафесійных якасцяў.

У раённай бальніцы — яшчэ горш: працуе ўрач (усё роўна, які) — і дзякуй Богу, не трэба туды ездзіць і прыкрываць яго адсутнасць.

Еўрарадыё: Ні для каго не сакрэт, што ў беларускіх лекараў, асабліва тых, якія працуюць не ў сталіцы, невысокія зарплаты. На ваш погляд, наколькі гэты факт ўплывае на іх прафесіяналізм? Ці паменшыцца колькасць урачэбных памылак, калі заробкі ў беларускай медыцыне значна вырастуць?

Уладзімір: Нізкія заробкі вельмі ўплываюць на прафесіяналізм. Вы нават не ўяўляеце, наколькі. За такія заробкі людзі перастаюць паважаць сябе як прафесіяналаў. Перастаюць чытаць. Перастаюць купляць медыцынскую літаратуру. У цэлым, перастаюць цікавіцца прафесіяй — яе замяняюць рыбалка, лецішча і гэтак далей. Дарэчы, адміністрацыйны ціск і ператварэнне лекара ў “медыцынскага клерка” таксама цяжка перажываецца прафесіяналам.

Проста так і наўпрост з ростам заробку колькасць памылак адразу не паменшыцца. Па-першае, працяглы правал адным скачком не пераадолееш. Па-другое, ніхто не збіраецца павышаць заробку да ўзроўню самаацэнкі — гэта значыць не на 10 %, не на 25 %, а ў 2-3 разы! Толькі ў гэтым выпадку мы зраўняемся з некаторымі сваімі суседзямі і пачнём адчуваць сябе дактарамі — паважанымі спецыялістамі, якія не дарма патрацілі 7 гадоў. І пачнём думаць — чаму, наогул, нас вучылі 7 гадоў.

Дадатковая тэма: патрэбен медыцынскі менеджмент. Яго цяпер няма. Адміністрацыя выконвае функцыю “трымаць і не пушчаць”. Прафесійныя пытанні не абмяркоўваюцца ў прынцыпе (у мяне ў бальніцы апошнія некалькі гадоў не праводзяць нават медычныя канферэнцыі па памерлых хворых — а 10 гадоў назад гэта была асноўная вучоба маладых). На пяціхвілінках, акрамя падпіскі на газеты, іншыя тэмы не абмяркоўваюцца.

Смерць Юліі Кубаравай — шараговы выпадак, які атрымаў вядомасць

Еўрарадыё: Што наогул неабходна рабіць, каб выключыць паўтор таго, што адбылося з Юліяй Кубаравай? Ці магчыма гэта?

Уладзімір: Выпадак з Юляй — гэта шараговы выпадак у “саўковай” медыцыне, які атрымаў вядомасць. Вось так, не больш і не менш. Грэбаванне да тэхналагічнай дысцыпліны. Плюс размытая адказнасць: хто тэстуе апарат, хто яго рыхтуе да працы, дзе сэрвіс, адкуль бяруцца “слесары-кіслародчыкі” ў такой справе і за што яны адказваюць? Успомніце трагедыю ў Гомелі ў 2005 годзе — якая роля “слесара ў медыцыне”? У выпадку “Экамедсэрвіса”: ён проста (сваім з'яўленнем напярэдадні) прымусіў лекара ў цэйтноце пайсці няправільным шляхам і прыняць няправільнае рашэнне!..

А за што адказваюць арганізатары нашай, так бы мовіць, аховы здароўя? Што менавіта яны арганізоўваюць ? І гэта не толькі ўладальнікі і галоўны ўрач “Экамедсэрсвіса”, а той набор дакументаў, які наша Міністэрства аховы здароўя лічыць абавязковым для ліцэнзавання што прыватнага цэнтра, што дзяржаўнай бальніцы. Важнае дапушчэнне: частка інструкцый напісана менавіта па выпадку ў прыватным цэнтры, але іх не было да яго. Гэтая тэма не гучыць у судзе, але абмяркоўваецца на форумах і ў газетах.

Выключыць падобныя выпадкі нельга. Анестэзіялагічныя смерці ёсць ва ўсім свеце і ў самых найцудоўных клініках. Іх частату можна і трэба знізіць. Але мы не ведаем, што мы збіраемся зніжаць. Таму што статыстыка — прадажная дзеўка сацыялізму. А мы дагэтуль будуем сацыялізм у асобна ўзятай галіне. Значыць, Міністэрства аховы здароўя ведаць нічога не хоча, што адбываецца ў медыцыне. Таму ў нас статыстыка не заяўная, а дырэктыўная. Адпавядае “спушчаным” зверху лічбам. У тым ліку і па гэтым пытанні — “анестэзіялагічная смяротнасць”.

Еўрарадыё: Што становіцца прычынай урачэбных памылак? Недахопы адукацыі, загружанасць лекараў, няякаснае абсталяванне, палітыка адміністрацыі медцэнтраў, хібы ў заканадаўстве?

Уладзімір: Людзі ў медцэнтрах працуюць нашы, “савецкія”, з іх грэбаваннем да тэхналагічнай дысцыпліны. Ім не хапае менавіта тэхналагічнай дысцыпліны, якая пераважыць недахопы адукацыі, недахопы апаратуры і нават палітыку медцэнтраў.

Напрыклад, у нас “не прынята” ўсім наляпляць ЭКГ-манітор падчас банальнай аперацыі (хоць бы апендэктаміі). Вось і анестэзіёлаг з “Экамедсэрвіса” таксама не наклеіў ЭКГ-манітор маладой дзяўчыне на шараговай аперацыі. А калі ўсім наляпляць — хіба хопіць расходных матэрыялаў? Яны каштуюць капейкі (у параўнанні з жыццём), але іх патрабуецца вельмі шмат. Усім. Таму што ніхто не ведае, у каго што здарыцца.

Мы прывыклі да беднасці. Прывыклі, што гэтых налепак для ЭКГ-манітора часта не бывае. Нават калі яны ёсць — мы прывыклі, што іх няма. І аперацыі з-за іх адсутнасці ніхто ніколі не адмяняў. Карацей, “савок”.

Мы — “савецкія” лекары. Нас і ў свет жа пускаюць пасля перавучвання. У нас не можа быць тэхналагічнай дысцыпліны “ў крыві” (асабліва ў майго пакалення), таму што не было ніякіх тэхналогій. Хто як навучыўся сам (напрыклад, мяне пакінулі ў раёне аднаго адразу пасля заканчэння інстытута і года паслядыпломнай адукацыі, а што я там “тварыў”...), ці чыстая вучоба “з рук” дзесьці ў кагосьці з нагоды. Гэта цяпер — літаратура, інтэрнэт. А ў час майго станаўлення як доктара — 2-4 кнігі, настаўнік — "старыя дасведчаныя камікадзэ”. Усё!

Мы не проста вучыліся, але і множылі памылкі старэйшых таварышаў, якія толькі зараз спрабуем з дапамогай замежных калегаў пераадолець і ўскочыць на падножку адыходзячага цягніка сучаснай медыцыны.

Міністэрства аховы здароўя вымучыла дзесяць гадоў назад "Часовыя пратаколы лячэння хворых у рэанімацыі", але яны... як бы гэта мякчэй сказаць — не зусім для нашай краіны. Частка раздзелаў тупа перакладзеная з амерыканскіх пратаколаў — без адаптацыі і нават без перакладу назвы лекаў, якіх у нас ніколі не было і не будзе. Такая вось якасць “тэхналогіі”, якую лекар нібыта закліканы выконваць. “Савок”. Халтура

Я бачу толькі асобныя спробы нешта змяніць. Якія дрэнна даходзяць “данізу” — да практыкуючых лекараў. Пры тым што рэгламентацыя дрэнна падмацоўваецца фінансамі — лекавым і інструментальным забеспячэннем нават тых пратаколаў, якія спушчаны зверху і патрабуюць няўхільнага выканання.

Еўрарадыё: Справа “Экамедсэрвіса” выклікала хвалю крытыкі ў адрас лекараў наогул. На ваш погляд, якім чынам можна змяніць гэтую сітуацыю? Ці трэба гэта рабіць?

Уладзімір: Мяняць трэба ўсю сістэму, без перабольшання. А гэтага ніхто рабіць не будзе. Справа “Экамедсэрвіса" — проста выпусканне пары. Прынцыповыя пытанні наўрад ці будуць абмяркоўвацца.

Але рабіць трэба. Кранік “еўрапейскіх стандартаў бяспекі” адкрыты. Патрабаваць ад нас будуць. Хочацца адпавядаць хаця б дзеля таго, каб не сядзець на лаве. Такі вось “бізун/пернік”.